淋球菌感染概况

• 流行情况
  • 韩国发病率自2006年后下降，但在20多岁性活跃人群中仍常见
  • 美国自2013年起发病率快速上升，尤其是20 - 29岁性活跃人群
• 病原体与传播途径
  • 由革兰阴性双球菌淋病奈瑟菌引起
  • 性传播或分娩时经阴道传给胎儿
• 危害
  • 男性可致尿道炎、附睾炎，女性可致宫颈炎、子宫内膜炎
  • 治疗不当可致男女不育

韩国指南的制定

• 修订历程
  • 2009 - 2010年制定首版STI指南，2016年首次修订
  • 2022年7月 - 2023年4月第二次修订
• 委员会组成
  • 包括指导委员会、制定委员会、写作委员会、内部审查委员会和外部审查委员会
  • 写作委员会含保险团队，外部审查委员会有多个协会和机构参与
• 资料搜索
  • 采用本地适应形式，参考外国指南
  • 搜索多个数据库，范围为2017年1月 - 2022年12月
• 指南评估
  • 用K - AGREE 20评估量表，选标准化得分高的CDC和WHO指南
  • 分析国内数据，用PICO法提关键问题，搜索文献并排除低质量研究
• 推荐意见
  • 用德尔菲技术得出并采纳推荐意见，设17个小组确保代表性和专业性

诊断

• 核酸扩增试验（NAAT）
  • 检测淋球菌感染最敏感，但不能确认抗生素敏感性，研究中
  • 存在假阳性问题，用于治愈检测时需注意时机和结果判断
• 革兰染色
  • 用于有脓性尿道分泌物男性，可通过识别胞内革兰阴性双球菌诊断
  • 合适样本下敏感性≥95%、特异性≥99%，但不用于无症状男性或其他部位样本
• 细菌培养
  • 是诊断淋病的标准试验，但因运输和培养需特殊环境，敏感性低，现少用
  • 主要用于监测抗生素耐药性，怀疑治疗失败或关注耐药时推荐使用
• 标本选择
  • 男性：首段尿可做NAAT，尿道拭子可做革兰染色、细菌培养和NAAT
  • 女性：宫颈或阴道拭子可做细菌培养和NAAT，阴道拭子不宜培养，不推荐革兰染色，尿液样本敏感性低于阴道拭子

治疗

• 头孢曲松单药治疗
  • 2015年曾加用阿奇霉素治疗，现因阿奇霉素耐药率上升及无协同作用证据等原因不再常规推荐
  • 使用阿奇霉素治疗淋病会加速其他性传播感染的耐药性
• 头孢曲松剂量
  • 药代动力学可变，治疗泌尿生殖道淋病需血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）约20 - 24小时
  • 成人＜100kg用500mg，≥100kg用1g，肌内注射可维持高浓度，但会有疼痛，500mg需用利多卡因溶解注射
• 替代疗法
  • 庆大霉素 + 阿奇霉素：可用于头孢菌素过敏的生殖器淋病患者，对非生殖器感染效果欠佳
  • 大观霉素：韩国有药，疗效与头孢曲松无显著差异，可作替代
  • 头孢克肟：仅作头孢菌素替代疗法，对咽部淋病疗效有限，韩国分离株敏感性下降
• 不同情况治疗方案
  • 成人/青少年单纯尿道/宫颈/直肠淋病感染、咽部感染、孕妇淋病感染：头孢曲松500mg（＜100kg）或1g（≥100kg）单剂肌内/静脉注射
  • 淋菌性结膜炎：头孢曲松500mg（＜100kg）或1g（≥100kg）单剂肌内/静脉注射
  • 播散性淋球菌感染：头孢曲松1g肌内或静脉注射，每24小时1次，至少10天，有替代方案
  • 婴幼儿单纯淋病外阴阴道炎/宫颈炎/尿道炎/咽炎/直肠炎：头孢曲松25 - 50mg/kg单剂静脉或肌内注射，不超250mg
  • 新生儿眼炎预防：红霉素（0.5%）眼膏单剂涂眼
  • 新生儿眼炎治疗：头孢曲松25 - 50mg/kg单剂静脉或肌内注射，不超250mg，不能用头孢曲松时可用头孢噻肟

随访与监测

• 单纯宫颈、尿道或直肠淋病感染
  • 无需常规治愈检测，但治疗后1 - 2周需随访
  • 症状持续或有再感染风险时需治愈检测，3个月内复查，是查再感染而非确认治愈
• 咽部淋病感染
  • 治疗后7 - 14天需治愈检测，PCR阳性时需细菌培养找耐药菌株
• 孕期淋病感染
  • 治疗后必须进行治愈检测
• 治愈检测注意事项
  • 用NAAT时应在治疗结束3周后进行，防假阳性
• 伴侣管理
  • 患者需告知伴侣，诊断前60天内性接触伴侣应检测
  • 患者治疗后至少7天无症状才能恢复性行为，伴侣治疗后至少7天才能恢复

进一步研究

• 耐药问题
  • 头孢曲松耐药菌株出现，是全球问题，需替代治疗、研究、监测和公共卫生干预
• 疫苗研发
  • 有效疫苗未问世，因淋球菌外层结构易变，免疫保护相关性未知
  • 英国用4CMenB疫苗有成本效益可能性，研发疫苗对实现WHO目标重要

结论

• 淋病是全球健康问题，发病率回升，韩国虽未报告头孢曲松耐药淋球菌，但全球有传播
• 耐药时代治疗策略是用高剂量头孢曲松，需开发新替代方法，治疗患者及伴侣，建立耐药监测系统